不孕与多囊卵巢综合征

上一篇文章《不孕不育需要关注内分泌》中,我们提到

目前我国不孕不育发病率很高,2016年中国近4500万不孕不育患者,发病率大概在15-20%。其中女方原因约占50%。

由于社会环境、生活方式的改变,女性卵巢功能不全、不孕率升高。多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌异常、代谢异常导致的排卵障碍性疾病。PCOS直接影响育龄期妇女的生育。

据统计显示,70-90%的排卵障碍、75%无排卵性不孕由PCOS引起。

同时PCOS存在对妊娠结局及后代的影响:

早孕期自然流产率升高;

孕中晚期,糖耐量异常、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫等疾病的发病率升高;

PCOS患者的后代因为宫内不良的营养环境及高雄激素的内分泌环境在未来发生代谢性疾病的风险增加。

认识疾病

多囊卵巢综合征核心病理机制是高雄激素血症和胰岛素抵抗。遗传和环境因素与其他激素相结合促成激素紊乱。

常表现出月经稀发、月经失调,多毛、痤疮、肥胖、不孕等。常合并有血脂紊乱、高尿酸血症、糖耐量异常等等。

正常的育龄期妇女在月经周期中、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)及雌孕激素的周期变化可以使卵泡发育、成熟、排出,直至黄体形成,同时可促使子宫内膜的厚度和状态出现相应的变化。

PCOS患者产生过量雄激素

无法诱发排卵

PCOS患者由于高LH水平刺激卵巢间质及卵泡膜细胞产生过量的雄激素,而卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟和优势卵泡形成,无法诱发排卵。同时雌激素对FSH分泌起负反馈作用,进一步使FSH水平下降,LH/FSH值增大。低水平的FSH不足以诱导卵巢内小卵泡进一步发育,导致无优势卵泡形成,如此往复,持续无排卵的恶性循环,最终导致卵巢多囊样的改变。既然没有优势卵泡的排出,那就自然无法受孕喽。

50%~70%患者

存在胰岛素抵抗

另外,PCOS胰岛素抵抗是遗传因素和环境因素共同作用的结果,50%-70%患者存在胰岛素抵抗。早期PCOS患者胰岛B细胞通过增加分泌胰岛素来克服胰岛素抵抗,形成高胰岛素血症。胰岛素抵抗-高胰岛素血症-高雄激素血症是PCOS患者典型特征。

鉴于PCOS的主要临床特征和青春期的生理变化十分相似,以及该疾病症状体征的多样化和异质性,诊断往往是滞后的,准确的判断PCOS的发生风险,进行早期治疗和干预,是防止远期并发症的有效方法。

如果月经初潮2-3年后月经仍不规则的青少年,同时具备以下高危因素,应该进行PCOS的筛查:

家族史(PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖等)

青春期前肥胖

出生后体重增长过快

肾上腺皮质功能早现和阴毛早现

初潮提早

代谢综合征

持续无排卵

高雄激素血症等

如何确诊

一旦发现相关危险因素,建议内分泌科就诊,进一步行相关辅助检查。

2003年鹿特丹PCOS诊断标准:一侧或双侧卵巢中直径为2-9mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10ml。(排除口服避孕药;检查时间为早卵泡期)

治疗措施

治疗目的

由于患者不同的年龄和治疗需要、临床表现的高度异质性,所以临床处理也不尽相同,多采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。

方法生活方式的干预

包括饮食控制、运动、行为干预(改变生活方式)。

调整月经周期

周期性使用孕激素,短效口服避孕药,雌孕激素序贯治疗。

高雄激素的治疗

短效COC,螺内酯。

代谢的调整

调整生活方式,减少体脂的治疗,二甲双胍,胰岛素增敏剂,阿卡波糖。

促进生育

孕前咨询,诱导排卵,腹腔镜卵巢打孔术、体外受精-胚胎移植。

心理疏导

中西医结合治疗

综上所述,多囊卵巢综合症治疗应因人而异,根据治疗情况不同,目的不同,采取个体化治疗措施。建议专业的内分泌科妇科就诊。