多囊卵巢综合征治疗

一、育龄期1.调整生活方式

调整生活方式是PCOS 的一线治疗方案,包括健康饮食、减重和规律锻炼。PCOS患者因焦虑、抑郁等更易于饮食不规律,所以应当由专业的营养科医师给予相应的饮食建议,目前推荐减重人群每日摄入2500 kJ 能量。美国雄激素协会建议对于体重指数>40 kg/m2 的患者,体重指数>35 kg/m2且合并严重肥胖并发症或调整生活方式无效者,可实行减肥手术。美国内分泌协会提出,超重或肥胖的 PCOS 患者应当控制饮食、增加运动,必要时可通过药物或手术减肥。对于 PCOS 患者,即使体重未减轻,适当强度的体育锻炼也可改善其代谢紊乱状态。Hutchison 等研究发现,PCOS 患者在进行为期 12 周的强化有氧运动(3 h/周)后,其腹部脂肪含量、甘油三脂水平和胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)均得到明显改善,从而降低了心脑血管疾病风险,王雪等研究发现,增高的体重指数可能导致胚胎质量良好的 PCOS 患者早期胚胎丢失,特别是生化妊娠丢失,提示减重对于改善患者妊娠结局的重要意义。

2.复方口服避孕药

对无生育要求的患者,低剂量的短效 COCs 是调节月经周期的常用药物,并且因 COCs 中的雌激素、孕酮可抑制黄体生成素的释放,进而减少雄激素的产生,增加肝脏 SHBG 浓度,同时可降低血游离雄激素水平。目前,国内应用较多的是炔雌醇环丙孕酮片(达英 -35),每片含醋酸环丙孕酮 2 mg、炔雌醇 0.035 mg。新型孕激素如屈螺酮、地诺孕素是更接近天然孕酮的孕激素。屈螺酮炔雌醇片(优思明)是一种新型的小剂量单相 COC,每片含屈螺酮 3 mg、炔雌醇 0.03 mg,屈螺酮同时具有抗盐皮质激素的作用,可减轻水钠潴留及体重增加,但需警惕高钾血症的发生。但长期服用COCs 可使甘油三酯水平升高,发生血栓、宫颈癌、乳腺癌的风险增加,因此需严格掌握 COCs 的适应证和禁忌证。目前 COCs 类的发展趋势为降低雌、孕激素的含量,开发选择性更高的孕激素,逐渐降低 COCs 类不良反应的发生率。

3.IR 和高胰岛素血症

IR 和高胰岛素血症在PCOS 发生发展中发挥了关键作用,针对这两种症状,临床广泛应用二甲双胍以增加胰岛素敏感性、减少肝脏糖异生、增加外周组织对葡萄糖的摄取、减少脂肪酸合成、降低雄激素水平进而改善卵巢功能。Zhang等 通过一项 meta 分析发现,α糖苷酶抑制剂阿卡波糖能有效降低 PCOS患者体内雄激素、甘油三酯和极低密度脂蛋白水平,增加高密度脂蛋白水平,但该药导致的胃肠反应较重,因此其在临床的应用推广仍需大量研究证实。此外,肌肉肌醇和D-手性肌醇属于肌醇异构体,具有胰岛素增敏作用,可恢复卵巢功能、改善高雄激素血症和 IR。Lagana 等研究发现,D-和稳态模型评价指数,升高 SHBG水平。其他如减肥药物奥斯利他、新型胰高糖素样肽-1类降糖药物利拉鲁肽适用于肥胖患者减轻体重、改善 IR,但尚未确定药物的远期风险及对妊娠安全性的影响。4.促排卵治疗

克罗米芬是目前临床促排卵治疗的一线用药,其价格低廉、副作用少,通过封锁雌激素受体,使雌激素对下丘脑的负反馈作用减弱,游离卵泡雌激素水平升高,促进卵泡发育和排卵。因该药可抑制子宫内膜生长和宫颈黏液产生,故造成排卵率高,但临床妊娠率低。Kar 与 Sanchita 研究认为,二甲双孤联合克罗米芬可提高排卵率和新生儿出生率,但对妊娠率无影响。李红真与乔杰研究发现,来曲唑为芳香化酶抑制剂,其排卵率和妊娠率与克罗米芬相似,成熟卵泡少,有利于降低多胎妊娠率,但仍需研究进一步证实其安全性、有效性及具体用量等。促性腺激素为促排卵治疗的二线用药,因可引起严重的不良反应,如多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征,因此需要根据雌激素水平,在超声严密监测下使用。5.腹腔镜下卵巢打孔术

该术式是克罗米芬抵抗者的二线治疗方法,Farquhar 等认为腹腔镜下卵巢打孔术导致多胎妊娠、OHSS 的风险低于促性腺激素,但妊娠率、活产率与促性腺激素相比无差异。因受到手术并发症、术后粘连、医源性卵巢早衰等因素的影响,目前临床更倾向于在合并其他手术适应证的情况下使用此方法。6.辅助生殖技术

ART 是单纯不孕、合并输卵管或男方因素 PCOS患者最后的方法,其妊娠率、活产率较非 PCOS 患者无差异。此技术关键在于选择合理的控制性促排方案,通过有效的单胚胎或双胚胎移植、体外卵母细胞成熟等方法降低多胎妊娠、OHSS 的发生率,努力达到单胎活产的妊娠结局。此外,服用二甲双胍不能改善 ART 结局,但可明显降低发生 OHSS 的风险。维生素D可能会通过影响抗苗勒管激素信号途径、促卵泡素敏感性及孕激素的生成参与卵泡发育,适当添加维生素D是否会改善 ART结局仍需进一步研究。

二、青春期

青春期 PCOS 的治疗目标为调整月经周期、改善症状,预防不孕、代谢性疾病、子宫内膜病变等发生。调整生活方式、减重是青春期 PCOS 患者,尤其肥胖患者的一线治疗方案。COCs 和孕激素疗法可调节月经周期,COCs 也可改善高雄激素的症状。胰岛素增敏剂如二甲双胍可降低 IR 水平。新型药物的有效性和安全性仍需要大样本的临床研究探索。三、围绝经期及绝经期

围绝经期及绝经期妇女体脂及内脏脂肪增加,可加重 PCOS 相关代谢紊乱。治疗主要采用预防性措施,如适当锻炼、合理饮食、戒烟酒等。综上所述,通过研究者们对遗传、环境、社会心理因素等方面的研究,不断探索手术、药物等多种手段,PCOS 的治疗已取得很大成效。但因 PCOS 病因的复杂性及临床表现的高度异质性,目前尚无确切统一的发病机制来阐述这一复杂的内分泌紊乱及生殖障碍性疾病,且对于国内 PCOS 患者的长期管理及并发症的防治、青少年及绝经期患者的诊治仍是临床面临的挑战。