失眠药,如何选才对?

生活中很多失眠患者常常按照自己的经验或身边人的推荐自行使用催眠药物,或者联合用药,导致很多时候用药效果不好,形成顽固性失眠,或者导致一些基础疾病比如癫痫、心脏病、高血压等症状加重,或者伴随出现抑郁焦虑等一系列的神经系统症状。那么,失眠如何选药用药呢?

入睡困难者

选起效快、维持时间短的药物

右佐匹克隆

非苯二氮卓类催眠药,催眠作用迅速,1 h 后在血浆中达峰值,半衰期短(6 h),较适用于不能耐受次晨残留作用的患者。

用法用量:口服,3mg ,临睡时服;老年人最初临睡时服 1mg,必要时服 2 mg,睡眠维持障碍的老年患者推荐剂量为入睡前2mg。

不良反应:与剂量和患者敏感性有关,偶见病毒感染、眩晕、口干、幻觉、皮疹、味觉异常,其中味觉异常的剂量相关性最明显。

注意事项:

(1)可能会产生一系列异常想法和行为改变,抑郁的患者有病情加重的报道。

(2)服药后第二天患者应小心仪器操作或开车。

(3)仅在仔细对患者进行评价后方采取对症治疗。7-10天治疗后若失眠仍然出现则表明存在原发性心理和/或医学疾病。

酒石酸唑吡坦

咪唑吡啶类,缩短入睡时间,减少夜间觉醒次数,增加总睡眠时间,改善睡眠质量;血浆药物浓度达峰时间为 0.5~3 小时之间,维持 0.7~3.5 小时;FDA 妊娠分级 B。

用法用量:成人常用剂量:10 mg/片/日。老年患者或肝功能不全的患者:剂量应减半即为 5 mg。每日剂量不得超过 10 mg。

不良反应:常见:幻觉、兴奋、噩梦、嗜睡、头痛、头昏、失眠症加剧、顺行性遗忘 (遗忘反应可能引起不适当的行为)、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、疲劳。

注意事项:

(1)严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重、急性或慢性肝功能不全 (有肝性脑病风险)、肌无力、先天性半乳糖血症、葡萄糖或半乳糖吸收不良综合征或乳糖酶缺乏症者禁用。

(2)本品的治疗时间应尽可能短,最短为数天,最长不超过 4 周,包括逐渐减量期。

(3)可能引起顺行性遗忘,这种情况最常发生在服药几小时之后,为了降低风险,患者应该确保能够有 7-8 小时睡眠。

醒后难入睡者

入睡困难者或睡眠维持障碍

选作用时间中等的药物

艾司唑仑

短效苯二氮卓类,起效快,3 h 后在血浆中达峰值,缩短入睡时间,作用可持续 10-24h,无明显后遗效应。

用法用量:1~2 mg,睡前服。

不良反应:常见口干、嗜睡、头昏、乏力等,大剂量可有共济失调、震颤。个别病人发生兴奋,多语,睡眠障碍,甚至幻觉。停药后,上述症状很快消失。

注意事项:超量或中毒宜及早对症处理,如有兴奋异常,不能用巴比妥类药。氟马西尼可用于该类药物过量中毒的解救。

阿普唑仑

短-中效苯二氮卓类,达峰时间 1~2 小时,半衰期中等(12~15 小时),对老年人不适用,不良反应多。

用法用量:0.4~0.8 mg(1~2 片),睡前服。

不良反应:常见的不良反应,嗜睡,头昏、乏力等,大剂量偶见共济失调、震颤、尿潴留、黄疸。易出现戒断综合征,表现为严重焦虑、惊恐发作、睡眠障碍等,个别出现人格解体和知觉障碍,还可诱发躁狂样发作、失控行为和敌对性增加、癫痛大发作、肝损害等。

注意事项:

  1. 催眠药物以短程(2 到 4 周)应用为宜,避免长期使用。长期使用易产生耐药性及依赖性,在一定的时间内可考虑更换药物交替应用;长期用药后应逐渐减量,以减少失眠的复发和可能出现的戒断症状;
  2. 急性酒精中毒、昏迷或休克、有药物滥用或成瘾史、肝肾功能损害、低蛋白血症、重症肌无力、严重的精神抑郁、急性或易于发生的闭角型青光眼发作、严重慢性阻塞性肺部病变、运动过多症者慎用;
  3. 癫痫患者突然停药可导致发作;
  4. 妊娠及哺乳期妇女应用时应权衡利弊;
  5. 12 岁以下儿童不推荐使用催眠药;
  6. 服药期间不得饮酒或醇性饮料;
  7. 服用催眠药后 6~8 小时内不宜从事驾车、高空作业或操作精密仪器等工作。

地西泮

长效苯二氮卓类,0.5~2 小时血药浓度达峰值,也可用于入睡困难,但半衰期长20~50小时,肌肉松弛的作用明显,醒后有时感觉下肢无力,容易跌倒。

用法用量:成人常用量:5~10 mg 睡前服;小儿常用量:6 个月以下不用,6 个月以上,一次 1~2.5 mg 或按体重 40~200 μg/kg 或按体表面积 1.17~6 mg/m2,每日 3~4 次,用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过 10 mg。

不良反应:同艾司唑仑。

注意事项:孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。

睡眠维持障碍

作用时间长的药物

氟西泮

长效苯二氮卓类,起效快(15~45 分钟),作用时间长(半衰期为 30~100 小时),缩短入睡时间,延长总睡眠时间及减少觉醒次数。

用法用量:成人:口服 15~30 mg,睡前服。老年或体弱者:一次 15 mg。

不良反应:最常见的不良反应是醒后有思睡的后遗症状,较常见的不良反应是嗜睡,头昏、乏力等,大剂量可有共济失调、震颤。

注意事项:本药在连续用药第 2 天或第 3 天效果增大,停药后第 1~2 天仍维持药效。

硝西泮

中效苯二氮卓类,作用也较迅速,2 小时后在血浆中达峰值,半衰期为 8~36小时,可引起近似生理性的睡眠,且无明显后遗效应。

用法用量:5~10 mg(1~2 片),睡前服用。

不良反应:常见嗜睡,可见无力、头痛、晕眩、恶心、便秘等。偶见皮疹、肝损害、骨髓抑制。

注意事项:白细胞减少者、重症肌无力者、对本品过敏者禁用。

对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发,在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。

此类药物均存在药物依赖风险,需坚持最小有效剂量的原则,从小剂量开始给药,尽可能缩短疗程。药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。

给药方式:苯二氮卓类一般在夜间睡前给药,每晚服用1次,称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者,从安全角度和服药的依从性方面考虑,提倡新型的非苯二氮卓类药物间歇治疗,即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。推荐间歇给药的频率为每周3-5次。

疗程:失眠的药物治疗时程应根据情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗,超过4周的药物干预需重新评估,必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗。

药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。